О проекте Закона Украины «Об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании»
Андрей Горбатенко, Старший юрист ЮК «Правовой Альянс»
Яна Карцева, юрист ЮК «Правовой Альянс»

Юридический портал Pravotoday

Законодатель уже неоднократно принимает попытки дополнить государственное социальное страхование в Украине еще одним видом страхования – медицинским. Об этом свидетельствует ряд поданных и зарегистрированных законопроектов. Однако все попытки принять такой акт пока что оказывались безрезультатными.

Нашему вниманию был предоставлен новый законопроект «Об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании», инициированный Кабинетом Министров Украины (далее - Проект).

Проект призван определить принципы, правовые, организационные и финансовые основы и механизмы функционирования общеобязательного государственного социального медицинского страхования граждан в Украине. Основной целью Проекта является установление гарантий для защиты прав граждан на бесплатную и доступную медицинскую помощь за счет средств государственного социального медицинского страхования.

Система общеобязательного государственного социального медицинского страхования в соответствии с Проектом.

В соответствии с Проектом, центром, который будет регулировать и осуществлять социальное медицинское страхование является Фонд общеобязательного государственного социального медицинского страхования в Украине, с месторасположением в городе Киеве, который является некоммерческой самоуправляемой организацией.

Управление Фондом осуществляется правлением и исполнительной дирекцией, которые формируются на паритетной основе государством, представителями от застрахованных лиц и работодателей. При этом Проект не предусматривает до конца прозрачной процедуры его формирования и функционирования.

В соответствии с Проектом, Фонд будет аккумулировать все перечисленные взносы и другие начисления, единолично планировать и распределять денежные средства для возмещения затрат на предоставленные медицинские услуги застрахованным лицам, тем самым - выполнять роль глобальной страховой компании.

Основная масса аспектов деятельности Фонда будет регулироваться Кабинетом Министров Украины.

Проектом предусмотрено, что размеры страховых взносов в Фонд устанавливаются Верховным Советом Украины одновременно с утверждением Государственного бюджета Украины на текущий год и являются различными, в зависимости от категорий страховщиков. Так, для одних страховщиков взносы предусмотрены в процентном отношении (в частности, для работодателей – от суммы фактических затрат по оплате труда наемных работников); для других - устанавливаются в виде фиксированной суммы (в частности, для местных органов исполнительной власти).

Все страховые взносы оплачиваются исключительно в денежной форме.

Перечень видов медицинской помощи в рамках социального медицинского страхования будет определяться отдельным законом Украины, который должен будет приниматься одновременно с принятием Государственного бюджета Украины.

При этом Проект предлагает исчерпывающий перечень видов медицинской помощи, которые покрываются Социальным медицинским страхованием, а также те услуги, на которые страхование не распространяется.

В соответствии с Проектом покрываются затраты на следующую медицинскую помощь:

• медицинская помощь в связи с заболеванием, индивидуальной профилактикой заболеваний, травм, отравлений и других расстройств здоровья, предотвращением обострения заболеваний, переходом острых заболеваний или других расстройств здоровья в хроническую или более тяжелую стадию, а также планированием семьи;
• медицинская помощь в связи с беременностью, родами, а также их последствиями;
• услуги по выдаче в установленном законодательством порядке соответствующих медицинских документов (в частности, подтверждение временной неработоспособности граждан в связи с заболеванием или травмой; копии результатов медицинских лабораторных и инструментальных осмотров; относительно вопросов участия воспитанников дошкольных учебных учреждений, учеников общеобразовательных и студентов высших учебных учреждений в занятиях по физической культуре и спорте).

К услугам, которые не покрываются в рамках страхования, Проект относит следующие, но не ограничиваясь:

• услуги по трансплантации органов, других анатомических материалов человеку;
• услуг по проведению судебно-медицинской, судебно-психиатрической, медико-социальной и патологоанатомической экспертизы;
• услуги по предоставлению скорой, неотложной, выездной экстренной консультативной медицинской помощи и экстренной медицинской помощи в случае аварий и катастроф;
• услуги по предоставлению психиатрической, наркологической медицинской помощи, диагностике и лечению инфекционных заболеваний, в том числе тех, которые передаются половым путем и ВИЧ/СПИДа, в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения.

Порядок и условия предоставления медицинской помощи будут определяться Кабинетом Министров Украины с учетом установленных законодательством льгот для определенных категорий населения.

Кабинет Министров Украины будет также утверждать порядок отбора поставщиков медицинских услуг, которые предоставляют медицинскую помощь в рамках социального медицинского страхования.

В соответствии с Проектом, поставщиками являются зарегистрированные в установленном законодательном порядке юридические или физические лица, которые имеют право предоставлять медико-санитарную помощь, отбирающиеся на основании порядка, утвержденного Кабинетом Министров Украины.

Поскольку в данный момент порядок отбора таких поставщиков не разработан, то вопросы о том, по каким критериям и по какой процедуре будут отбираться поставщики медицинских услуг, как и вопросы о возможности предоставления медицинских услуг частными учреждениями здравоохранения остаются пока открытыми.

Следует отметить, что все застрахованные лица будут иметь право на получение медицинской помощи у поставщиков медицинских услуг независимо от их расположения и своего места проживания или регистрации в полном объеме и надлежащего качества

Кабинет Министров Украины также будет утверждать стоимость медицинской помощи, основываясь на размерах, определенных поставщиками медицинских услуг.

Интерес вызывает подход к оплате медицинских услуг Фондом, который изложен в Проекте. Так, Фонд будет покрывать затраты поставщиков медицинских услуг путем частичного авансирования, с последующим окончательным расчетом, в соответствии с заключенными договорами о предоставлении медицинских услуг.

Необходимо отметить, что на сегодняшний день остается не решенным вопрос, связанный с утверждением стандартов медицинской помощи. Это существенно влияет на возможность определения обоснованности предоставления застрахованным лицам тех или иных видов медицинской помощи и их стоимости.

Кого обязали к общеобязательному социального медицинского страхованию

Проектом установлено, что социальное медицинское страхование в обязательном порядке предоставляется фактически всем категориям лиц, которые либо являются гражданами Украины, либо находятся на территории Украины, при этом, проект предоставляет исчерпывающий перечень таких лиц, а именно:

а) граждане Украины, иностранцы и лица без гражданства, являющиеся наемными работниками, а также те, которые работают на основании контрактов гражданско-правового характера (включая членов коллективных или арендных предприятий, сельскохозяйственных кооперативов и фермерских хозяйств; лица, работающие в иностранных дипломатических представительствах и консульских учреждениях, расположенных на территории Украины; лица, которые избраны на выборные должности в органы государственной власти, органы местного самоуправления и объединения граждан, получающие заработную плату на выборной должности);

б) лица, обеспечивающие себя работой самостоятельно – осуществляют адвокатскую, нотариальную, творческую и другую деятельность, связанную с получением прибыли, а также лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью, члены их семей, участвующие в такой предпринимательской деятельности;

в) лица, которые проходят профессиональную подготовку, переподготовку или повышают квалификацию с отрывом от производства по направлению предприятия, учреждения или организации без сохранения заработной платы и с получением стипендии;

г) лица, которые обучаются в высших учебных заведениях, в интернатуре, клинической ординатуре, магистратуре, аспирантуре, докторантуре на дневной (очной) форме обучения;

д) лица, которые зарегистрированы как безработные;

е) лица, которые получают социальную помощь (по присмотру за ребенком до достижения 3-х летнего возраста; неработающие работоспособные лица - по присмотру за инвалидом первой группы, или ребенком-инвалидом до 18 лет, пенсионеры, которые требуют постоянного присмотра);

э) неработающие лица (неработающие инвалиды; дети до 18 лет; пенсионеры, многодетные матери, неработающие лица работоспособного возраста);

ж) лица, которые проходят альтернативную (невоенную) службу и работники военизированных формирований;

з) лица, которые находятся в следственных изоляторах, и т.д.

При желании, лицам, которые не подлежат обязательному страхованию, предоставляется возможность добровольного страхования, при условии заключения договора добровольного страхования с Фондом.

Кроме того, предусмотрен также исчерпывающий перечень лиц, которые обязаны осуществлять страхование.

Так, обязанность по страхованию возлагается на следующих страховщиков:

• работодатели (для застрахованных лиц, предусмотренных в пп. «а», «ж» выше, в том числе для граждан Украины, иностранцев, которые являются наемными работниками; граждане, работающие в иностранных дипломатических представительствах и консульских учреждениях и др.);
• местные органы исполнительной власти (для застрахованных лиц, предусмотренных в пп. «в» – «э» выше, в том числе для лиц, зарегистрированных как безработные; лица, которые проходят профессиональную подготовку, переподготовку или повышают квалификацию с отрывом от производства по направлению предприятия, учреждения или организации без сохранения заработной платы и с получением стипендии и др.);
• лица, которые обеспечивают себя работой самостоятельно – осуществляют адвокатскую, нотариальную, творческую и другую деятельность, связанную с получением прибыли, а также лица, которые занимаются предпринимательской деятельностью, члены их семей, которые участвуют в такой предпринимательской деятельности;
• Фонд социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний Украины (для неработающих инвалидов, которые стали инвалидами в случае несчастного случая на производстве или профессионального заболевания);
• центральный орган исполнительной власти по вопросам выполнения наказаний (для лиц, которые находятся в следственных изоляторах).

Так как большую часть населения составляют работающие лица, то основной груз страхования возлагается именно на работодателей. Как видим, за счет государственного бюджета страхуются только социально незащищенные слои населения.

Необходимо отметить, что Проект в целом нуждается в доработках: имеет некоторую внутреннюю несогласованность в положениях, терминологии, системе и механизме осуществления социального медицинского страхования.

Остается не ясным механизм финансирования и возмещения затрат поставщикам медицинских услуг – каким образом будут распределяться средства и на основании каких критериев и стандартов (в зависимости от региона, специализации, объема услуг и т.п.).

Следует учитывать, что предложенный механизм социального медицинского страхования не отвечает общей концепции медицинского страхования, так как основной орган - Фонд, на которого возложены обязательства по осуществлению такого страхования, фактически не предоставляет услуги по страхованию, а только выполняет функцию аккумулирования средств и достаточно непрозрачную функцию распределения средств и возмещения затрат. Поскольку основные аспекты деятельности Фонда определяются Кабинетом Министров Украины - возможности для участия частных учреждений здравоохранения остаются очень неопределенными.

Настоящий Проект не вводит обязательное медицинское страхование в понимании этого вопроса институтами ЕС. Фактически имеет место еще один фонд (аналог фонда социального страхования, на случай безработицы), что подразумевает обязательные отчисления средств в такой фонд, но не обязательно – предоставление адекватных медицинских услуг. К сожалению, данный Проект нельзя назвать прогрессивным по сравнению с иными зарегистрированными проектами.